Epilepsia - Fisiopatologia e Conduta Dietoterápica

Texto redigido por: Vinícius Graton - Nutricionista se especializando em Nutrição Clínica (2010).

Epilepsia

A epilepsia é um desarranjo permanente do sistema nervoso presumivelmente causado por uma descarga subida, excessiva e desordenada de neurônios cerebrais. É estimado que 2,3 milhões de indivíduos nos EUA tenham epilepsia e 14% destes tenham menos de 15 anos de idade. Há relatos de que os custos médicos diretos para as pessoas com atividade contínua de convulsões sejam de 55% maior do que os custos médicos para todas as pessoas com epilepsia (Mandel e cols., 2002).



Fisiopatologia

A maioria das convulsões começa no inicio da vida, mas um ressurgimento dos eventos epilépticos ocorre após os 60 anos. A primeira ocorrência de uma convulsão em adultos deve levar à investigação de uma causa. Um estudo clinico normalmente não revela nenhuma anormalidade anatômica e a causa do ataque pode permanecer desconhecida (idiopática).
As convulsões antes dos 2 anos de idade são normalmente causadas por defeitos de desenvolvimento, lesões de nascimento ou uma doença metabólica. A história médica é o componente-chave para sugerir mais caminhos de investigação diagnóstica, especialmente em crianças. Um eletroencefalograma pode ajudar a delinear a atividade da convulsão e é mais útil na localização de convulsões parciais complexas.


Tratamento Médico

Determinar o tipo da convulsão é a chave para executar a terapia eficaz. As convulsões generalizadas são normalmente tratadas com valproato ou finitoína. Estes fármacos são difíceis de se usar porque interagem com outras drogas metabolizadas no fígado e têm propensão a causar dano hepático.

O metabolismo da fenitoína tem uma cinética incomum: assim sendo, os níveis tóxicos podem ser atingidos com ajustes muito pequenos da posologia. A gabapentina foi introduzida recentemente e está rapidamente ganhando popularidade devido à sua segurança e facilidade de uso.

A carbamazepina ou fenitoína normalmente pode controlar as convulsões parciais. A falha do controle da convulsão pode levar à consideração da cirurgia de convulsão.

O uso fenobarbital é normalmente evitado, pois tem sido associado a quociente de inteligência (QI) diminuído em crianças.

As medicações usadas na terapia anticonvulsivante podem alterar o estado nutricional do paciente. O fenobarbital, a fenitoína e a primidona interferem na absorção intestinal de cálcio aumentando o metabolismo de vitamina D no fígado. A terapia a longo prazo com estas drogas pode levar à osteomalacia em adultos ou raquitismo em crianças. A suplementação com vitamina D é essencial. A suplementação com ácido fólico interfere no metabolismo de fenitoína, de modo que Lee contribui para as dificuldades em se atingir níveis terapêuticos. Por esta razão, a suplementação esporádica com ácido fólico deve ser evitada. A fenitoína e o fenobarbital estão ligados primariamente à albumina na corrente sanguínea. Os níveis séricos diminuídos de albumina na desnutrição ou com a síntese reduzida de albumina secundaria à cirrose avançada limitam a quantidade de droga que pode ser ligada. Isto resulta em maior concentração de droga livre e possível toxicidade com a administração de uma posologia padrão.


Qual a importância da nutrição no tratamento da epilepsia?

A nutrição é importante para a epilepsia porque pode ajudar no controle das crises epilépticas. Dessa maneira, a adoção de uma dieta cetogênica é uma opção de tratamento não farmacológico para essa condição clínica, principalmente em crianças e adolescentes.


Terapia Nutricional

A dieta cetogênica tem efeitos colaterais mínimos e pode ser curativa. Apesar de ser inicialmente exigente, ela controlará completamente a epilepsia em um terço das crianças cujas convulsões são incontroláveis de outro modo. Para o outro terço das crianças, a dieta ou diminuirá marcantemente a freqüência de convulsões ou permitirá que as medicações sejam reduzidas.
A dieta é desenvolvida para criar e manter um estado de Cetose. Apesar do seu mecanismo de ação não ser claramente compreendido, o efeito benéfico na epilepsia pode ser causado por alteração no metabolismo neural, pela qual o corpo cetônico se comporta como um neurotransmissor inibitório, produzindo assim um efeito anticonvulsivante sobre o corpo.

A desidratação leve é importante com esta dieta para prevenir a diluição do nível de cetonas que circulam em qualquer momento (Berryman, 1997).

Na abordagem tradicional, uma vez que a cetose esteja estabelecida, a ingestão calórica é reassumida numa proporção de 4:1 quilocalorias de gordura para proteína e carboidrato. Para uma criança, as quilocalorias são calculadas para fornecer 75% das quilocalorias necessárias como lipídeo. A proteína é calculada para fornecer a ingestão apropriada para o crescimento (cerca de 1g/kg/dia). Os carboidratos são adicionados para compor a porção restante de necessidades de energia de proteína e carboidrato (normalmente uma quantidade mínima a insignificante).

Os líquidos também são cuidadosamente controlados – cerca de 65ml/kg/dia, mas recomenda-se não exceder 2L/dia (Kinsman e cols., 1992). Um suplemento de múltiplas vitaminas e cálcio é recomendado para garantir que a dieta seja nutricionalmente completa; este deve ser fornecido numa forma sem açúcar.

O início da dieta cetogênica é intenso. Além disso, a dieta pode parecer não palatável assim como complexa, fazendo com que seja difícil atingir a adesão. Para ser bem-sucedida, a criança pode se beneficiar das técnicas de comportamento enquanto os pais com maior freqüência necessitam de suporte psicossocial substancial. A rigorosidade necessária durante a fase de acompanhamento irá variar e é afetada pelo estado de saúde do paciente, crescimento, desenvolvimento e nível de ansiedade do cuidador. Para a criança cuja epilepsia é controlada com a dieta, segui-la é muito mais fácil do que lidar com as convulsões devastadoras e lesões associadas. Felizmente, a duração da dieta é limitada; ela pode ser normalmente suspensa após 2 a 3 anos.


O que é e para que serve a dieta cetogênica?

A dieta cetogênica é caracterizada por elevada quantidade de gordura, pouca quantidade de carboidrato e ingestão de proteína de até 1g/kg/peso corpóreo, para preservar o crescimento e a incorporação de massa muscular. Esse tratamento dietético é utilizado em crianças que sofrem de epilepsia, um transtorno neurológico, em casos de difícil controle, que não tiveram sucesso com o tratamento medicamentoso.

O objetivo da dieta cetogênica é controlar as crises epilépticas, mantendo o paciente em constante estado de cetose (excessiva produção de corpos cetônicos no sangue e na urina), além de causar uma alteração no balanço de eletrólitos, de fluidos e na concentração de lipídios cerebrais. É nessa condição metabólica que as crises são controladas.

Em condições normais, o sistema nervoso depende de glicose como fonte de energia. No caso da dieta cetogênica, a glicose não está tão disponível pelo fato de ser ingerido pouco carboidrato. Portanto, na falta de glicose, o cérebro utiliza os corpos cetônicos, provenientes da degradação dos ácidos graxos. Esse processo é o mesmo que ocorre no jejum, por isso, também ajuda no controle das crises, mas seu uso prolongado (mais que cerca de 36 horas) é inviável. Por se tratar de um tratamento dietoterápico fora dos padrões normais, o paciente necessita de uma supervisão especializada, próxima e freqüente dos profissionais de saúde, em especial do nutricionista.

O atuação do Nutricionista frente a pacientes epilépticos é de extrema importância para todo o tratamento.

Referências Bibliográficas

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