Consenso Brasileiro de Constipação Intestinal Induzida por Opioide

O Consenso Brasileiro de Constipação Intestinal induzida por Opioides teve como objetivo a busca da melhor abordagem para identificação dos fatores etiológicos, o entendimento da fisiopatologia envolvida, e a proposição das melhores intervenções disponíveis para o tratamento e a prevenção da constipação intestinal induzida por opioides (grupo de fármacos que atuam nos receptores opióides neuronais. Eles produzem ações de insensibilidade à dor analgesia e são usados principalmente na terapia da dor crônica e da dor aguda de alta intensidade).

A constipação intestinal apresenta alta prevalência na população geral. Na prática de cuidados paliativos e terapia da dor, esse sintoma torna-se mais freqüente e de abordagem ainda mais complexa, devido ao efeito constipante dos opioides, à inatividade física, ao efeito associado de outros medicamentos e à inapetência, com conseqüente baixa ingestão de fibras e líquidos. Sabe-se que esse tratamento são essenciais no controle da dor em pacientes sob cuidados paliativos, e a constipação intestinal, como efeito colateral freqüente, pode induzir tanto pacientes quanto profissionais de saúde a abandonar o seu uso, o que traz grandes prejuízos ao tratamento.

Estima-se que a constipação ocorra em torno de 15% da população, sendo mais freqüente nas mulheres e em idosos. Os dados quanto à prevalência de constipação intestinal em pacientes sob cuidados paliativos recebendo opioides são escassos, oscilando entre 40 e 95%, (média 60 a 70%), sendo uma causa importante de desconforto e comprometimento de qualidade de vida.

Definições da constipação intestinal:

Critérios de Roma III : foi a primeira a abranger os sintomas de baixa frequência evacuatória e os relacionados à dificuldade de esvaziamento do reto, e, por representar critério mais uniforme, foi adotada como importante ferramenta no diagnóstico de constipação intestinal, assim como na comparação de dados ou estudos.

Dois ou mais dos seguintes sintomas presentes por pelo menos 3 meses, nos últimos 6 meses antes do diagnóstico:

• esforço evacuatório em >25% das evacuações;
• sensação de evacuações incompletas em >25% das evacuações;
• fezes endurecidas em >25% das evacuações;
• menos de três evacuações por semana;
• sensação de obstrução de saída em > 25% das evacuações;
• manobras manuais facilitadoras de evacuação em > 25% das evacuações;
Fezes macias podem estar presentes, se em uso de laxativos

Associação Americana de Gastroenterologia, é um distúrbio baseado em sintomas, definidos como defecação insatisfatória, e caracterizada pelo hábito intestinal pouco freqüente, dificuldade na eliminação das fezes, ou ambos. A dificuldade na passagem das fezes inclui esforço evacuatório prolongado, sensação de evacuação incompleta, fezes endurecidas, esforço evacuatório prolongado, ou a necessidade de manobras para auxiliar o esvaziamento do reto.


Neste consenso, definimos a constipação intestinal induzida por opioides como sendo caracterizada por evacuações dificultosas ou dolorosas associadas a evacuações infreqüentes e fezes endurecidas e/ou em pequena quantidade, frequentemente associadas à distensão abdominal, redução dos ruídos hidroaéreos, dor abdominal à palpação, presença de fezes endurecidas ou fecaloma ao toque retal e/ou exame radiológico compatível com o quadro, em pacientes cujo hábito intestinal anteriormente não apresentava tais alterações, ou que apresentem piora dos sintomas após início dos opioides, e nos quais tenham sido descartadas outras causas potencialmente associadas à disfunção.

É importante ressaltar que independentemente da definição adotada, deve-se também levar em conta a avaliação que o próprio paciente faz de seu comportamento intestinal, comparando-o com seu hábito intestinal anterior, grau de desconforto atual e impacto de tal alteração em sua vida.

Fisiopatologia

A motilidade intestinal normal, que resulta em evacuações freqüentes com eliminação de fezes pastosas sem esforço excessivo depende do equilíbrio entre três processos fisiológicos básicos: coordenação dos movimentos peristálticos, transporte molecular pela mucosa intestinal e reflexos evacuatórios presentes.

A coordenação dos movimentos peristálticos depende da atividade eletrofisiológica e contrátil coordenada das células musculares lisas, do estímulo neural (sistema nervoso autônomo), e de diferentes interações hormonais. Receptores adrenérgicos, muscarínicos, dopaminérgicos e opioides têm papel significativo nas modificações da motilidade intestinal e do tempo de trânsito. A peristalse consiste em duas fases: contração e relaxamento. A acetilcolina é mediadora da contração, enquanto peptídeos vasoativos são mediadores do relaxamento. Os opioides comprometem ambas as fases, por isso o efeito sobre a motilidade intestinal torna-se o principal mecanismo fisiopatológico da constipação intestinal. Normalmente em adultos, o tempo de trânsito intestinal total é de em média 36 horas, sendo 32h no sexo masculino, e 41h no sexo feminino. Em usuários de opioides, o tempo de trânsito no cólon é significativamente mais prolongado.

Em um indivíduo saudável, cerca de 7 litros de fluidos são secretados diariamente na luz intestinal, além de 1,5 litros provenientes da ingestão hídrica e alimentar. A maior parte deste líquido é reabsorvida no intestino delgado, especialmente no jejuno, chegando ao cólon cerca de um litro, onde a continuação do processo absortivo resulta em quantidade diária de água nas fezes de cerca de 200 ml, o que é adequadamente mantido pelo mecanismo de continência anal.

Os reflexos evacuatórios : A evacuação normal ocorre sob o controle de receptores no canal anal superior, os quais detectam a distensão da ampola retal, e pela atuação do esfíncter anal interno. Os opioides exógenos inibem não somente a detecção de fezes, mas também o relaxamento do esfíncter anal interno. Embora esta talvez não seja uma causa direta do desenvolvimento de constipação durante o uso de opioides, esse mecanismo fisiopatológico pode exercer um papel importante nos sintomas gerais relacionados ao quadro.

Etiologia:

Diversos fatores estão relacionados a constipação intestinal. Dentre eles:
Dieta:Bolo allimentar ou quantidade de fibras na dieta insuficiente e ingestão inadequada de líquidos.
Alteração dos hábitos alimentares: Negligência repetida aos hábitos intestinais e uso excessivo de laxantes
Imobilidade prolongada ou sedentarismo: Compreensão de medula neural, fraturas, fadiga,fraqueza ousedentarismo por roblemas cardirespiratórios
Fatores ambientais: Falta de privacidade, incapacidade de utilizar sanitários sem assistência,ambiente não familiar.

Medicamentos:Analgésicos,opioides,quimioterápicos, suplementos vitamínicos, antiácidos,antidepressivos, anestésicos e outros.

Doenças intestinais: Síndrome do intestino irritável, diverticulite, neoplasia intestinal, hemorróida, fissura anal, trânsito lento.

Doenças Neuromusculares:tumores cerebrais, paraplegia, acidente vascular encefálico, fraqueza nos músculos abdominais.

Distúrbios endócrinos e metabólicos:Hipotireoidismo, diabetes melitus,desidratação, desnutrição, hipercalcemia, hipocalcemia,uremia.

Tratamento Não medicamentoso:

Medidas dietéticas
A intervenção nutricional adequada contribui para minimizar os sintomas em muitos casos de constipação intestinal, por vezes reduzindo a necessidade do uso de métodos invasivos e desconfortáveis. O controle da constipação em pacientes com doença avançada é dificultado pela baixa ingestão de alimentos, devido a causas inerentes à própria doença ou decorrentes de alterações que a constipação pode causar, como náuseas, vômitos, sensação de plenitude e anorexia. O tratamento da constipação com intervenções dietéticas inclui regularização das refeições, suplementação de fibras, ingestão adequada de líquidos e uso de alimentos funcionais probióticos e prebióticos.

Regularização das refeições
Na prática clínica, o fracionamento da dieta, em 5 a 6 refeições por dia, com intervalo máximo de 3 a 4 horas entre as refeições, parece melhorar o equilíbrio metabólico e o funcionamento intestinal. As refeições principais devem ser balanceadas, sobretudo a refeição matinal, cuja importância no reflexo gastrocólico, e, portanto, no funcionamento intestinal, deve ser enfatizada ao paciente.

Ingestão de fibras
A recomendação da ingestão de fibras, tanto para tratamento como para prevenção, deve ser de 25 a 35g/dia, para indivíduos com mais de 20 anos e de 10 a 13g por 1000 Kcal para idosos. Este consumo deve ser associado ao aumento da ingestão de líquidos. Em pacientes gravemente debilitados, e que apresentem constipação induzida por opioides, o uso de fibras deve ser restringido a 5 a 10g por dia, devido ao risco de obstrução intestinal.

As fibras insolúveis compreendem a celulose, a hemicelulose, o amido resistente e a lignina, que favorecem o peristaltismo do cólon, aceleram o trânsito intestinal, e promovem a incorporação de água às fezes, com conseqüente produção de fezes mais macias e de maior volume, facilitando a sua eliminação. As fibras solúveis incluem goma arábica, fruto-oligossacarídeos (FOS), inulina, pectina, mucilagens, goma guar, betaglucan e psyllium.

As fibras devem ser ingeridas preferencialmente a partir de alimentos, como hortaliças em geral (alface, agrião, rúcula, mostarda, brócolis, almeirão, repolho, entre outros) e frutas com casca e/ ou bagaço e com maior teor laxativo, a exemplo do abacaxi, laranja, mamão e ameixa, cereais integrais, aveia, linhaça entre outros. Se bem tolerados pelo paciente, esses alimentos devem ser ingeridos na forma crua.

A associação de alimentos laxativos, tais como iogurte adicionado de linhaça e ameixa, e leite com aveia na forma de mingau, é uma alternativa para melhorar a aceitação e a ingestão de fibras, e mostra-se benéfica no controle da constipação. Entretanto, não foram identificados estudos que comprovem o benefício desses alimentos no tratamento e prevenção da constipação induzida por opioides.

Ingestão de líquidos

A ingestão de líquidos hidrata e amolece o bolo fecal, levando à redução do seu peso e facilitando o trânsito intestinal e a expulsão das fezes. As evidências mostram que o consumo de líquidos aquecidos em torno de meia hora antes da presença do reflexo gastrocólico em jejum, que ocorre principalmente após o desjejum, favorece a defecação. Esta parece ser uma intervenção benéfica no tratamento da constipação induzida por opioides, visto que os opioides aumentam a reabsorção de líquidos no intestino.

Recomenda-se que sejam ingeridos de um e meio a dois litros de água por dia (1,5 a 2,0 litros/dia). Caso ocorra um baixo consumo hídrico, o paciente poderá apresentar efeitos adversos causados pelo consumo de fibras, entre estes, podemos observar desde a produção excessiva de flatos, até obstrução em qualquer parte do tubo digestivo82.

Para pacientes que têm dificuldade de ingerir a quantidade hídrica recomendada, algumas medidas são eficientes como oferta hídrica na forma de gelatinas e preparações líquidas com valores nutricionais adequados, e preparações com caldo, molho, úmidas.

Prebióticos e probióticos

O uso de probióticos e prebióticos pode ajudar no tratamento e prevenção da constipação, pois estes normalizam os movimentos do intestino e melhoram a imunidade. Os probióticos são microrganismos vivos que, quando administrados em quantidades adequadas, conferem benefícios à saúde do hospedeiro. Eles estão presentes no iogurte, leites fermentados e coalhadas. O efeito benéfico dos probióticos só é alcançado se estes forem consumidos de forma constante e regular.

Os prebióticos são componentes alimentares não digeríveis, incluindo fibras solúveis e insolúveis, que afetam beneficamente o hospedeiro, por estimularem seletivamente a proliferação ou atividade de populações de bactérias da microbiota do cólon. O incremento de prebióticos na dieta tem sido efetivo no tratamento e prevenção da constipação, entretanto, é importante ressaltar que todos os benefícios das fibras não são efetivos sem que haja um consumo adequado de líquidos, pois eles são importantes para lubrificar e aumentar o processo de mistura das fezes.

Quando possível, as orientações e medidas adotadas durante a prevenção e o tratamento da constipação intestinal, devem ser incorporadas na rotina dos pacientes: atenção ao hábito intestinal, dieta rica em fibras, maior ingestão de líquidos, atividade física, privacidade e tempo para a evacuação. Quando necessário o treinamento no vaso sanitário deve ser estimulado. Este treinamento pode ser feito por 10-15 minutos, após um das refeições principais e sempre que houver vontade de evacuar. Vale lembrar que o apoio dos pés é importante para otimizar o papel da prensa abdominal no ato evacuatório.

Hábitos de vidas saudáveis, alimentação equilibrada para evitar que em casos de uso de opioides ou outras situações em que essa situação é inevitável , a prevenção é a melhor abordagem no combate à constipação.

Tal consenso foi uma iniciativa da Associação Brasileira de Cuidados Paliativos, que procurou reunir todo e qualquer apoio institucional, estimulando a discussão entre os membros filiados, a fim de dar real legitimidade ao Consenso.O Consenso aborta ainda diagnósticos, exames laboratoriais, tratamentos e outro tópicos importantes.

FONTE:
Este artigo foi retirado do site RGNutri
http://www.rgnutri.com.br/