Quais as vantagens no uso de diferentes aminoácidos na nutrição parenteral?

Uma vez indicado o suporte nutricional parenteral, a escolha e prescrição da solução de aminoácidos é parte essencial da nutrição parenteral. Em muitos casos clínicos, a solução de aminoácidos básica ou padronizada é compatível, viável e geralmente distinguida em solução de aminoácidos para adultos ou pediátrica. No entanto, em alguns casos, uma prescrição personalizada e mais específica contendo certos aminoácidos se faz necessária, o que pode significar uma vantagem para o paciente e sua evolução clínica, como é o caso de pacientes críticos, nefropatas, hepatopatas e recém-nascidos prematuros.

Os aminoácidos podem ser classificados em essenciais, não essenciais e semi-essenciais. Os aminoácidos essenciais, ou indispensáveis, não podem ser sintetizados pelo organismo humano e, portanto, devem ser adquiridos pela dieta, seja ela oral, enteral ou parenteral. Os aminoácidos não essenciais podem ser sintetizados pelo nosso organismo a partir de outros aminoácidos ou precursores. Os aminoácidos semi-essenciais ou condicionalmente essenciais podem ser sintetizados a partir de outro aminoácido, porém sua síntese é limitada em certas circunstâncias, ou seja, podem ser considerados essenciais em determinados estados fisiológicos de desenvolvimento e determinada condição clínica (1).

Seguem listados os diferentes aminoácidos:
- Essenciais: histidina, isoleucina, leucina, lisina, metionina, fenilalanina, treonina, triptofano e valina.
- Não essenciais: alanina, ácido aspártico, asparagina, ácido glutâmico, glutamina, serina, taurina, arginina, cisteína, glicina, prolina e tirosina.
- Condicionalmente essenciais: glutamina, cisteína, arginina e tirosina.

Destes aminoácidos listados, alguns são objetivos de estudos há muitos anos, dentre os quais glutamina, arginina, cisteína, tirosina e taurina. Até o presente momento, com excessão da glutamina, cujos resultados promissores aparecem comprovados em recentes metanálises, estes aminoácidos ainda possuem resultados controversos e precisam ser melhor estabelecidos na literatura antes de ampla recomendação na prática clínica.

A glutamina é um aminoácido abundante no organismo humano e possui importante papel na integridade dos tecidos e sistema imune (2). A escassez de glutamina durante um estado crítico se reflete na diminuição de sua concentração plasmática e tecidual, sugerindo que sua demanda está aumentada (3). Em pacientes críticos internados por longos períodos em unidades de terapia intensiva, os estoques musculares são rapidamente depletados e uma relativa deficiência de glutamina poderia comprometer a recuperação e resultar num prolongamento da doença e aumento de mortalidade.

Para avaliar o efeito da suplementação de glutamina parenteral sobre a morbidade, mortalidade e custos hospitalares, estudo prospectivo, randomizado, duplo cego foi realizado em 84 pacientes críticos em unidade de terapia intensiva. Os autores deste estudo encontraram uma sobrevida significativamente maior no grupo de pacientes suplementados com glutamina e custo hospitalar por sobrevivente reduzido em 50%. Este estudo mostra evidência direta da glutamina com redução de mortalidade (2). Vale ressaltar que efeitos adversos graves ou negativos não foram atribuídos a suplementação de glutamina (3).

A suplementação de glutamina parece também reduzir infecções em um grupo específico e particularmente crítico: pacientes submetidos a transplante de medula óssea e que necessitam de suporte nutricional parenteral. Em recente revisão sistemática publicada pelo Cochrane, os autores concluem que suplementação de glutamina pode ser considerada nestes pacientes, visto que houve significativamente redução de infecção, porém não de estada hospitalar (4).

Estes resultados positivos podem ser também observados em outra meta-análise realizada por Novak e colaboradores (2002). Os autores encontraram, após o uso de glutamina em pacientes em unidade de terapia intensiva, uma menor permanência hospitalar, menos complicações infecciosas em pacientes cirúrgicos e redução da mortalidade em pacientes críticos (5).

De acordo com recente publicação da A.S.P.E.N (American Society for Parental and Entral Nutrition), atualmente a dosagem máxima de glutamina recomendada como suplemento
para adultos é de 0,57g/kg/dia (6).

Se em pacientes críticos adultos a suplementação de glutamina parece reduzir sepse e mortalidade, sua recomendação em pediatria (especialmente prematuros), bem como o uso de rotina em pacientes críticos com falência hepática, ainda é inconclusiva, ou seja, as evidências são insuficientes até o presente momento (1,5). Em 2005, revisão sistemática conclui que até o momento não há evidência para uso de rotina de suplementação de glutamina em recém-nascidos pré-termo e mais estudos clínicos randomizados são necessários (7).

Em pediatria soluções especializadas de aminoácidos encontram-se disponíveis no mercado. Estas soluções contêm altas concentrações de aminoácidos essenciais incluindo histidina e tirosina e baixas concentrações de fenilalanina, metionina e glicina, assim como ácido glutâmico, ácido aspártico, taurina e acetil-tirosina. Estas soluções foram desenhadas na tentativa de reproduzir os níveis plasmáticos de aminoácidos de bebês amamentados com leite materno (8).

Solução padrão de aminoácidos geralmente oferece de 43 a 57% do total como uma mistura dos aminoácidos essenciais. A proporção de aminoácidos essenciais é melhor nas formulações especiais para pediatria, nefropatas e hepatopatas. Aminoácidos de cadeia ramificada (BCAA) representam de 19 a 25% da solução parenteral. O restante da solução se dá por mistura de aminoácidos não essenciais, geralmente apresentando maior quantidade de alanina, arginina e prolina. A arginina, um aminoácido considerado potencialmente condionalmente essencial está presente de 7 a 14% na maioria das soluções parenterais (8).

Desta maneira, podemos concluir que a solução padrão ou básica de aminoácidos contém uma gama de diferentes aminoácidos essenciais e não essenciais. O uso de glutamina como suplementação tem resultados promissores para pacientes críticos.


Letícia De Nardi Campos
Nutricionista do Ganep Nutrição Humana. Mestre pelo Programa de Pós-graduação em Gastroenterologia da FMUSP. Pesquisadora do Laboratório de Metabologia e Nutrição em Cirurgia (METANUTRI - LIM 35 - FMUSP). Especialista em Nutrição Clínica pelo GANEP.

Referências:
1. ESPGHAN. Guidelines on Paediatric Parenteral Nutrition. Section 3- Amino Acids. J Ped Gastroenterol Nutr, 2005;41:S12-S18.
2. Griffiths RD, Jones C, Palmer TE. Six-month outcome of critically ill patients given glutamine-supplemented parenteral nutrition. Nutrition. 1997;13(4):295-302.
3. Wernerman J. Clinical use of glutamine supplementation. J Nutr. 2008;138(10):2040S-2044S.
4. Murray SM, Pindoria S. Nutrition support for bone marrow transplant patients. Cochrane Database of Systematic Reviews 2009, Issue 1. Art. No.: CD002920. DOI: 10.1002/14651858.CD002920.pub3
5. Novak F, Heyland DK, Avenell A, et al. Glutamine supplementation
in serious illness: a systematic review of the evidence. Crit Care
Med 2002;30:2022–9.
6. The A.S.P.E.N. Nutrition Support Core Curriculum: A Case-Based Approach - The Adult Patient. The American Society for Parenteral and Enteral Nutrition. 2007;chap 16:277-300. United States. ISBN # 1-889622-08-7.
7. Tubman T, Thompson S, McGuire W. Glutamine supplementation
to prevent morbidity and mortality in preterm infants. Cochrane
Database Syst Rev 2005;25:CD001457.
8. Daignault NM, Griffth DP, Nattakom TV, Ziegler TR. Amino acid support in patients with catabolic illness. In: Metabolic and Therapeutic Aspects of Amino acids in Clinical Nutrition. Luc Cynober (ed) 2nd ed, CRC Press, 2004;(chapter 38):649-63.

Fonte deste artigo: NUTRITOTAL

www.nutritotal.com.br