METABOLISMO ENERGÉTICO X PACIENTES GRAVEMENTE ENFERMOS

Como ocorre o gasto energético e oxidação de substratos em pacientes gravemente enfermos?

Influence of total parenteral nutrition on fuel utilization in injury and sepsis. Askanazi, J.; Carpentier, Y.A.; Elwyn, D.H.; Nordenström, J.; Jeevanandam, M.; Rosenbaum, S.H.; Gump, F.E.; J.M.; Kinney. Ann Surg 1980; 191(1): 40-46.

Nutrição parenteral total hipertônica à base de glicose e aminoácidos administrada em 18 pacientes com depleção nutricional resultou em uma elevação no quociente respiratório (QR) de 0,83 para 1,05 (p <> 1,0. Administração de uma carga similar de glicose para 14 pacientes hipermetabólicos (com injúria ou sépticos) resultou em uma elevação no QR de 0,76 para 0,90, enquanto o VO2 aumentou 29% (p < style="font-weight: bold;">Similar metabolic responses to standardized total parenteral nutrition of septic and nonseptic critically ill patients. Zauner, C.; Schuster, B.I.; Schneeweiss, B. Am J Clin Nutr 2001; 74:265-270.

O suporte nutricional é um importante elo entre a resposta à injúria e a recuperação nos pacientes críticos. O estudo tem como meta avaliar o metabolismo energético e de substratos em pacientes críticos sépticos e não-sépticos em estado de repouso e durante administração de nutrição parenteral padronizada.O estudo foi prospectivo, clínico, de coorte, envolvendo 25 pacientes críticos admitidos consecutivamente, com sepse (n = 14) ou sem sepse (n = 11), submetidos a nutrição parenteral total. O gasto energético de repouso (GER) foi medido nos dias 0, 2 e 7 por meio de calorimetria indireta. Os balanços de energia e de substratos foram calculados nos dias 2 e 7. Os resultados demonstraram que o GER não era significantemente diferente entre pacientes sépticos e não-sépticos no dia 0 (2,65 ± 0,49 e 2,36 ± 0,56 KJ.min-1.m-2, respectivamente). Os balanços de energia eram positivos para ambos os grupos nos dias 2 (0,68 ± 0,4 e 0,74 ± 0,6 KJ.min-1.m-2, respectivamente; p > 0,05) e 7 (0,65 ± 0,3 e 0,78 ± 0,5 KJ.min-1.m-2, respectivamente; p > 0,05), Os balanços dos substratos não foram significantemente diferentes entre os grupos nos dias 0, 2 e 7. O GER no dia 0 foi negativamente correlacionado com a gravidade da doença somente nos pacientes sépticos (r = - 0,58, p < kj =" quilojoule." style="font-weight: bold;">Immediate metabolic effects of different nutritional regimens in critically ill medical patients. Müller, T.F.; Müller, A.; Bachem, M.G.; Lange, H. Intensive Care Med 1995; 21:561-566.

Efeitos metabólicos dos diferentes regimes calóricos foram investigados em 20 pacientes não-cirúrgicos com insuficiência dos múltiplos órgãos (IMO) em ventilação mecânica numa unidade de terapia intensiva (média do escore do APACHE II = 26).Sete regimes de nutrição parenteral total foram administrados, em diferentes quantidades (14, 28 e 56 Kcal/kg/dia, isto é: fórmulas hipo, iso e hipercalórica, respectivamente) as calorias foram distribuídas na forma de carboidrato (HC), aminoácidos (AA), triglicérides de cadeia longa e triglicérides de cadeia média (TCL/TCM). Cada regime foi administrado durante 12 horas. O metabolismo foi monitorado por meio da medida do gasto energético (GE), da temperatura corporal (TC), da quebra protéica (QP) e dos níveis sangüíneos de glicose e lactato. As medidas foram iniciadas dentro de duas horas após o início da IMO. Is resultados estavam elevados nos seguintes valores médios: GE (31Kcal/kg/dia), TC (38º C,), QP (1,5g/kg/dia), lactato (2,0 mmol/l) e glicose (222 mg/dl). O GE, a TC e os níveis de lactato e de glicose foram significantemente mais baixos na vigência da nutrição hipocalórica do que durante a nutrição iso e hipercalórica (p < style="font-weight: bold;">COMENTÁRIO

O gasto energético e o valor calórico da dieta

A terapia nutricional tem sido crescentemente considerada como parte fundamental no tratamento do paciente crítico. Sabe-se que seu sucesso dependerá da adequação entre o valor calórico administrado e o seu gasto energético.

Muitos métodos são disponíveis para a determinação do gasto energético. A calorimetria indireta destaca-se, visto que permite avaliar o gasto energético e a oxidação de substratos, por meio das trocas dos gases (VO2 e VCO2) nos pulmões. Trata-se de um método seguro, prático, não-invasivo, podendo ser utilizado à beira do leito em paciente ventilando normalmente ou submetido a ventilação mecânica. Desta forma, tem possibilitado um maior conhecimento do complexo metabolismo energético do paciente crítico.

Estudos sobre a fonte de oxidação

Como observado, anteriormente, no clássico estudo de Askanazi et. al., de 1980, pode-se verificar uma diferença na resposta metabólica entre os pacientes críticos e os pacientes com depleção nutricional; estes, quando submetidos a uma hiperalimentação (superior às suas necessidades) demonstraram um comportamento metabólico dentro do normal, que se caracterizou pelo reduzido (adaptativo) gasto energético e por uma preferência para a glicose como fonte oxidativa com simultânea presença de lipogênese (QR > 1,0). O mesmo não ocorreu com relação aos pacientes críticos hipermetabólicos, nos quais a gordura continuou como uma importante fonte de oxidação, mesmo na presença de nutrição hipercalórica a base de glicose.

No recente estudo de Zauner et. al., verificou-se, em dois grupos de pacientes críticos, que independentemente da presença ou não de sepse, a resposta metabólica foi semelhante à verificada no estudo de Askanazi. Chama também a atenção o trabalho de Muller et al., envolvendo três tipos de prescrições de nutrição parenteral em pacientes críticos com insuficiência de múltiplos órgãos (IMO), em que tanto a nutrição hipercalórica, quanto a isocalórica não amenizaram a perda muscular e ainda promoveram uma elevação no gasto energético esta uma condição inadequada, visto que pode aumentar o trabalho ventilatório, muitas vezes indesejado, principalmente em certos pacientes submetidos a ventilação mecânica. Os resultados obtidos neste estudo levaram os autores a concluir que, na fase inicial da IMO, uma terapia hipocalórica seria recomendada.

Anomalia do metabolismo energético na doença grave

Estes e outros estudos têm demonstrado que a doença crítica está associada a uma anomalia importante no metabolismo energético: a resposta metabólica ao estresse é caracterizada por alterações tanto no gasto energético quanto na utilização do substrato. Sabe-se que muitas das alterações observadas são mediadas por uma série de fatores, freqüentemente presentes, tais como febre, resistência à insulina, elevada produção de catecolaminas, cortisol, glucagon, mediadores da resposta inflamatória (interleucinas, fator de necrose tumoral TNF); além dos possíveis efeitos das drogas utilizadas durante o tratamento.

Deve-se considerar a heterogeneidade desta população de pacientes, com relação ao diagnóstico, ao tratamento e a evolução clínica. Todos estes aspectos, de alguma forma, podem desencadear uma variação no gasto energético e na oxidação de nutrientes, entre os diferentes dias de internação. Fica demonstrada a importância e a necessidade de uma constante e apropriada monitorização, para que seja possível adequar a terapia nutricional e, assim, prevenir os efeitos deletérios da hipo ou da hipernutrição e, desta forma, diminuir os custos com o tratamento e com a estadia hospitalar.

Por: Sandra Regina Justino da Silva Doutoranda em Nutrição pela Universidade Federal de São Paulo/Escola Paulista de Medicina - UNIFESP/EPM

Fonte: NUTRITOTAL - www.nutritotal.com.br

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